[latepoint_book_button]

1. DATA OBYEK PERTANGGUNGAN

1.1 No Formulir EXPRO+ : *

1.2 No IMEI : *

1.3 Merk Smartphone / Tablet : *

1.4 Tipe Smartphone / Tablet : *

2. DATA NASABAH / TERTANGGUNG

2.1 Nama Lengkap (Sesuai Kartu Identitas) : *

2.2 Alamat Lengkap : *

2.3 No HP : *

No Telepon / HP Lain :

2.4 Email : *

2.5 Upload Foto Kartu Identitas Anda : *

Click or drag a file to this area to upload.

KTP / SIM / PASPOR / KITAS

3. KRONOLOGIS / KONDISI DETAIL

3.1 Tanggal dan Jam Waktu Kejadian / Kerusakan : *

Date

Time

3.2 Lokasi Kejadian / Kerusakan : *

3.3 Kronologis Kejadian / Kerusakan: *

3.4 Apakah Smartphone / Tablet Anda Pernah Diperbaiki Sebelumnya ? *

3.5 Tanggal Pembelian : *

3.6 Store / Outlet Pembelian : *

3.7 Upload Nota Pembelian / Formulir EXPRO+ Anda :

Click or drag a file to this area to upload.

Demikian pernyataan tersebut diatas saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanggal *

Masukan Tanggal Klaim Anda ( Hari Ini )

Tertanggung ( E-Signature ) *

Bubuhkan Tanda Tangan Digital Anda Disini

Name

Main Menu